Interviste

Primi controlli dall’oculista – 8 domande per crescere insieme

20/11/2017

bambini dall'oculista

Oggi intervistiamo il Dr. Gianfrancesco M. Villani e l’ortottista Fabio Di Cerbo.

L’intervista.

1. Come si sviluppa la capacità visiva di un bambino fin dalla nascita? Quando il bambino è in grado di vederci perfettamente?

Lo sviluppo del sistema visivo non è completo alla nascita, ma continua durante i primi mesi – anni di vita. Il periodo critico della maturazione visiva è classicamente definito da 0 a 6 anni di età, anche se una certa plasticità può conservarsi fino ai 10-12 anni. Il neonato a termine reagisce ai cambiamenti di luce ambientale e a stimoli luminosi o in movimento, meglio se laterali piuttosto che centrali. Infatti, la sua macula, ovvero la parte centrale della retina che riconosce i dettagli fini, non è ancora completamente sviluppata. Ne consegue che la sua acuità visiva è di circa 20 volte inferiore a quella standard di 10/10, che viene invece raggiunta tra gli 1 e i 3 anni di età. Quindi, il neonato vedrà meglio le forme di oggetti grandi, ben contrastati e vicini, piuttosto che oggetti piccoli e lontani.
A volte, al momento del parto, si osservano macchie rossastre sulla superficie del bulbo corrispondenti a rotture di capillari congiuntivali dovute allo sforzo del passaggio attraverso il canale del parto: si tratta di emorragie sotto-congiuntivali innocue che si riassorbiranno nei giorni successivi.
La maturazione del sistema visivo è rapida nei primi mesi dopo la nascita: verso i due-quattro mesi di vita il bambino sarà capace di inseguire con lo sguardo un oggetto in movimento; verso i 6 mesi, la sua acuità visiva raggiungerà circa la metà del potenziale standard di 10/10. Allo stesso modo, il colore dell’iride si definisce man mano durante i primi 6 mesi di vita, continuando a pigmentarsi a volte fino anche ad 1 anno di età.
Va sottolineata l’importanza del periodo critico di maturazione del sistema visivo, poiché effettuare una diagnosi precoce durante questo periodo permette di trattare con efficacia disturbi che possono altrimenti portare alla perdita funzionale di un occhio, quali ambliopia e strabismo.

2. Alla nascita vengono eseguiti controlli della vista al fine di riscontrare eventuali gravi patologie? Quali neonati sono considerati maggiormente a rischio?

Alla nascita vengono eseguiti di routine degli screening oculari. Si testa, ad esempio, la risposta alla luce (ammiccamento in risposta a una fonte luminosa intensa); la risposta pupillare (costrizione pupillare in risposta a una fonte luminosa intensa); il riflesso rosso (red reflex, Test di Bruckner), per escludere la presenza di opacità oculari quale segno di svariate patologie congenite (dal cheratocono alla cataratta, e molte altre); i riflessi corneali alla luce (test di Hirschberg), asimmetrici in caso di strabismo; in neonati a rischio (pre-termine, basso peso alla nascita), si aggiunge lo screening retinico eseguito da specialisti oculisti per la retinopatia del prematuro. In ogni caso, qualora il neonatologo riscontri patologie o malformazioni, indirizzerà il neonato a una visita oculistica pediatrica.

3. Nei primi mesi di vita vengono eseguiti solitamente ulteriori controlli? Possono bastare i controlli eseguiti dal pediatra?

I pediatri ripetono di routine screening oculari quali quelli descritti precedentemente e indirizzano il bambino allo specialista nel caso di sospetti deficit. In questo periodo si aggiunge particolare attenzione all’analisi dei movimenti oculari. Anche l’osservazione diretta da parte dei genitori può essere determinante nel rilevare un sospetto deficit visivo e stimolare un accertamento specialistico.
Una problematica abbastanza frequente è la mancata apertura della valvola del dotto naso-lacrimale, un condotto che fisiologicamente permette la percolazione delle lacrime nel naso e quindi in gola. Di solito la valvola si apre nelle prime settimane di vita; a volte, con ritardo, nei primi mesi. In caso di ritardata apertura, a causa del mancato scolo nel naso, le lacrime si versano visibilmente fuori dall’occhio, a cui si può aggiungere accumulo di secrezione. Nella maggior parte dei casi, la condizione si risolve spontaneamente. Conviene comunque consultare uno specialista per gli accorgimenti da seguire fino alla risoluzione. La comparsa di materiale purulento, gonfiore nella zona del naso di fronte all’angolo interno dell’occhio e arrossamento oculare devono essere valutati con urgenza.

bambini oculista

4. Quando viene effettuato il primo vero e proprio controllo oculistico se non sono presenti patologie conclamate?

E’ riconosciuta ampiamente l’importanza di effettuare la prima visita oculistica prima dell’età scolare, anche per un bambino che non abbia subito particolari problemi alla nascita e con un iter di gravidanza materna nella norma. Sull’età esatta al quale effettuarla, vi sono suggerimenti lievemente diversi provenienti dalle diverse società scientifiche. Generalmente in Italia è consigliata al primo anno di vita, in Nord America a 6 mesi. Va ribadito, invece, che, nel caso di sospetti disturbi visivi, la visita va eseguita subito indipendentemente dall’età.

5. Cosa viene valutato esattamente in questa prima visita?

Si valutano la refrazione, la visione da lontano e da vicino, la binocularità, i movimenti oculari, la capacità di mettere a fuoco (accomodazione), la visione periferica, il coordinamento occhio-mano, l’obiettività oculare (esame del segmento anteriore e posteriore del bulbo).
L’importanza di tale visita è motivata dalla ricerca di eventuali anomalie anatomiche, alterazioni della motilità oculare o della percezione che, se riconosciuti in tempo e trattati adeguatamente, non si tradurranno in deficit funzionali gravi. Infatti, adeguate capacità visive di base favoriscono lo sviluppo e l’apprendimento.
Le patologie più frequenti sono i difetti refrattivi, l’ambliopia e la già ricordata ostruzione del dotto nasolacrimale. Sull’ambliopia (“occhio pigro”), occorre spendere qualche parola in più, perché è una condizione niente affatto rara ed è potenzialmente reversibile se riconosciuta e trattata in tempo. Si tratta della riduzione della capacità visiva di un occhio (o, più raramente, di entrambi) a causa di una alterata trasmissione del segnale nervoso tra occhio e cervello, per cui il cervello privilegia l’occhio che ha spontaneamente una acuità visiva maggiore rispetto all’altro. Il risultato è che la ridotta acuità visiva dell’occhio peggiore rimane bassa (o peggiora) se non si interviene nel periodo critico della maturazione del sistema visivo, ovvero in età infantile (0-6 anni). L’ambliopia può essere secondaria a patologie oculari (ad esempio, cataratta o ptosi congenite) che durante lo sviluppo dell’apparato visivo impediscono allo stimolo luminoso di raggiungere la retina. Se presenti, queste patologie vanno immediatamente trattate. Nella maggioranza dei casi, però, gli occhi appaiono integri dal punto di vista anatomico. Risulta invece alterata la stimolazione sensoriale visiva, molto spesso a causa di difetti di refrazione non corretti o strabismo. Raramente il paziente riferisce sintomi perché è spesso troppo piccolo o non si accorge di una vista inferiore in un occhio rispetto all’altro. Perciò è fondamentale eseguire la prima visita oculistica pediatrica come sopra indicato, anche in assenza di sintomi.

6. Come viene gestita la visita di un bambino piccolo? Quali sono le differenze con un adulto?

Anzitutto bisogna mettere il piccolo a suo agio, creando un’ambiente adatto alla sua età, assumendo un atteggiamento informale e cercando di catturare il suo interesse attraverso il gioco. Possono essere necessari strumenti dedicati e tecniche non sempre presenti in un ambulatorio per adulti. Un modo semplice, ad esempio, per testare l’acuità visiva di un bambino in età pre-scolare, capace comunque di collaborare, è proiettare delle E rovesciate, di dimensione e a distanza note, al posto delle lettere solitamente usate negli ottitipi per adulti. Si chiede, quindi, al bambino di girare la punta delle dita della mano nella stessa direzione delle punte della “E” visualizzata. Sarebbe bene preparare il bambino a fare questo “gioco” a casa prima della visita oculistica, disegnando una grande “E” su un foglio di carta e insegnandogli a girare la mano concordemente alle punte della E disegnata sul foglio: in alto, in basso, a destra oppure a sinistra.
Le visite oculistiche pediatriche si compongono di una valutazione ortottica e di una oculistica vera e propria. L’ortottista è una figura fondamentale in affiancamento all’oculista pediatrico per l’analisi della binocularità, dei movimenti oculari, dello strabismo e per lo svolgimento della terapia anti-ambliopica. Parte della visita oculistica viene svolta dopo l’instillazione di gocce per dilatare le pupille, spesso necessarie per evidenziare difetti refrattivi nascosti o per quantificare esattamente il difetto refrattivo, e quindi prescrivere lenti corrette.

7. Ulteriori visite quando vengono fatte?

Dopo una prima visita oculistica risultata nella norma, nel caso in cui il bambino continui nel tempo a non destare sospetti di problematiche legate alla vista, è bene effettuare una visita oculistica all’incirca ogni due anni. E’ stato proposto uno schema riguardante i controlli oculistici dopo la nascita a queste età: 1 anno; 3 anni; 4 anni; 6 anni. Successivamente, e secondo le indicazioni dell’oculista, va effettuata una visita ogni 1-2 anni.
Bisogna sottolineare l’importanza della visita oculistica e ortottica ai 3 anni di età. In questa fase il bambino raggiunge un buon grado di collaborazione che permette di avere un quadro completo del suo stato visivo. È possibile compiere una visita oculistica completa: eseguire una misurazione della vista attendibile avvalendosi di tabelle con figure familiari per il bambino (automobile, gatto, casa, sole…) con dimensione via via sempre più piccola. Ciò permette di rilevare eventuali significativi difetti di vista e prescrivere occhiali o trattare l’ambliopia, qualora venisse diagnosticata, ad esempio coprendo con una benda l’occhio migliore per il periodo di tempo indicato dallo specialista.
Anche dal punto di vista ortottico, il controllo eseguito ai 3 anni di vita costituisce una tappa fondamentale. Infatti, a questa età possono essere eseguite le manovre necessarie a valutare il corretto posizionamento oculare e la qualità dell’interazione tra i due occhi (visione binoculare). In caso di riscontro di strabismo o di altre anomalie, il piccolo paziente potrà essere preso in carico per evitare un deficit funzionale permanente. La visita ortottica eseguita a questa età, se nella norma, sarà poi eventualmente ripetuta su indicazione dell’oculista.

8. I genitori che segnali possono notare in un neonato/bambino con problemi alla vista?

Lo sguardo attento dei genitori è di solito il primum movens verso ulteriori accertamenti specialistici a carico del bambino. Il piccolo, infatti, non ha gli strumenti di un adulto per riconoscere o tantomeno comunicare un suo eventuale difetto di vista. Un occhio storto, un anomalo riflesso pupillare, una secrezione o un arrossamento oculare sono tutti segni che dovrebbero indirizzare verso ulteriori accertamenti. Ma anche comportamenti anomali ripetitivi legati alla vista, quali ad esempio non individuare oggetti da afferrare, avvicinarsi sempre troppo agli oggetti da riconoscere o battere continuamente le palpebre in modo eccessivo, possono essere, per quanto aspecifici, segni che meritano un approfondimento specialistico.

Presentazione dei professionisti.

Nome e Cognome: Dott Gianfrancesco M. Villani
Professione: medico oculista
Laurea e/o altri attestati di interesse: laurea in medicina e chirurgia, specializzazione in oftalmologia, corso di oftalmologia pediatrica FORCOM del Prof M. Fortunato nel 2002-3, fellowship in retina lasers, fellowship in riabilitazione dell’ipovisione, fellow of the European Board of Ophthalmology.
Altre esperienze professionali di interesse: attività didattica riguardante l’ipovisione e la riabilitazione visiva presso il Master per Educatori delle Disabilità Multisensoriali dell’Università di Verona e presso altri corsi di perfezionamento post-laurea; ideazione e realizzazione di prodotti per la riabilitazione dell’ipovisione.
Sito web: http://www.oculistavillani.com/

Nome e Cognome: Fabio Di Cerbo
Professione: ortottista
Laurea: laurea in ortottica
Esperienze professionali di interesse: ortottista presso l’Ospedale Sacro Cuore Don Calabria di Negrar e presso il Poliambulatorio Don Calabria.


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